赠与公证书
（）ХХ字第ХХ号
兹证明ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，现住ХХ省ХХ县ХХ乡ХХ村）于ХХ年Х月Х日来到我处，在我的面前，在前面的赠与书上签名（盖章或按手印）。 ХХХ的赠与行为符合〈中华人民共和国民法通则〉第五十五条的规定。
中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处
公证员（签名） ХХ年Х月Х日